תשאול סכרת

מין:____________ משקל גוף :___________ KG

גובה:___________ גיל:___________

מה מספר הארוחות שאת/ה צורך במהלך היום ?

_____________________________________________

מאיזו סוג סוכרת את/ה סובל/ת מ TYP1/ TYP2 ?

_____________________________________________

במה אתה עובד ?

_____________________________________________

האם אתה סובל מעודף כלוסטרול בדם :

_____________________________________________

האם אתה סובל ממחלות בגוף כגון: סכרת,לחץ דם ,מלחות לב ,?______________________________________________

כמה צריכה של מים את/ה צורך/ת ביום?

______________________________________________

האם יש לך אלרגיה לאוכל מסויים ?

______________________________________________

כמה פעמים את/ה נכנס/ת לשירותים

______________________________________________

אם יש לך סיבוכים סוכרתיים כמו פגיעה ברגליים /פטריות

דלקות/ פצעים/ פגיעה בעיניים, כליות/ טרשת עורקים/הפרעות עיכול......
______________________________________________

______________________________________________

האם יש לך אלרגיה לאוכל מסויים ?

______________________________________________

יש לך חסרים תזונתיים?

______________________________________________

מכמה זמן התחלה שלך:

______________________________________________

הערות נוספות:
______________________________________________

______________________________________________
הערה : הנך מתבקש להביא בדיקות דם רפואיות.