speed doctors
מין: ז / נ
מאיזה סוג של מחלות עור את/ה סובל/ת:
__________________________________________
כמה זמן עבר על התחלת המחלה :
__________________________________________
יש סימנים ?! ואם כן מה הם :
__________________________________________
יש כאב ?ואם כן מה הוא :
__________________________________________
לוקח תרופות :
__________________________________________
מה שם התרופות :
__________________________________________
במה את/ה עובד/ת :
__________________________________________
סובל/ת ממחלות אחרות לרבות מחלות עור :
__________________________________________
האם יש לך אלרגיה לאוכל מסויים ?
__________________________________________
האם יש לך אלרגיה לתרופות מסוימות ?
__________________________________________
הערות נוספות:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
הערה : הנך מתבקש להביא בדיקות דם רפואיות.